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Merci de remplir ce questionnaire. Il nous permettra d'apprécier votre situation et de nous orienter vers la solution la mieux adaptée.

Informatique et libertés
" Les informations recueillies sont destinées a être traitées informatiquement. Elles ne feront l'objet d'autres communications extérieures que pour les seules nécessités de l'obtention d'un prêt, et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit d'accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. " Vous pouvez exercer ce droit d'accès et rectification auprès de notre société SNC CAP02 "Finances et Patrimoine", 45 rue du 145éme R.I. 59600 MAUBEUGE par courrier postal ou électronique à : direction@cap02.com

Déclaration C. N. I. L. : N° 1189355

NE PORTER PAS LES CENTIMES DANS LES CHAMPS DU QUESTIONNAIRE

Nom^*
Prénom^*
Adresse^*
Code Postal^*
Ville^*
Téléphone fixe
Téléphone portable :
Email^*
Vous êtes
Enfant à charge
Age des enfants (12;4 et 5)
Vous êtes :
Si locataire ou en accession à la propriété, indiquer votre loyer hors APL :
Montant de vos revenus mensuels imposables ou retraites :
Montant de vos revenus locatifs mensuels
Montant éventuel d'une pension alimentaire perçue :
Allocations familialles (hors APL ou AL) :
Autre(s) revenu(s) (ASSEDIC, RENTE ...) :
Montant éventuel d'une ou des pesion(s) alimentaire(s) versée(s) à la famille
Montant total de vos remboursements mensuels de prêts
Montant du capital immobilier restant du :
Montant des capitaux restant dus au titre de vos prêts personnels
Montant des Capitaux restant dus au titre de vos cartes ou crédits révolvings :
Eventuellement indiquer le montant de vos dettes privées ou familiales
Indiquer éventuellement le montant de votre découvert bancaire
Avez-vous besoin de trésorerie complémentaire ?
Vous faites l'objet des situations suivantes :	Vous êtes fiché(e) Banque de France Vous êtes fiché(e) FICP Vous êtes Interdit bancaire Vous faites l'objet d'une saisie sur salaire Vous faites l'objet d'un avis à tiers détenteur Vous avez déjà fait l'objet d'une restructuration de crédit Vous faites l'objet d'un plan de surrendettement Vous avez émis un ou des chèque(s) sans provision non régularisé(s) Vous avez un ou des retard(s) de paiement sur vos mensualités de crédit Vous avez des retards de loyers ou d'impôts
Si vous êtes en accession à la propriété ou propriétaire, indiquer la valeur de votre bien :
Message ou explication complémentaire :

Dernière mise à jour : lundi 24 novembre 2008